Медицинское эссе: периодонтит, киста, свищ 4.6 зуба

Увертюра. Вот уже почти год, как начал активно функционировать наш веб сайт www.dentmaster.ru. Бешенную популярность (см. статистику) он приобрел благодаря огромному числу клинических случаев, которые мы вывешиваем на нем практически online.
Абсолютный свежак с полей сражений за здоровье наших пациентов (см. www.dentservice.ru).
Поскольку в сети заработала мощная дискуссия, нам пришла идея самые интересные случаи (хотя они все интересные, – каждый уникален) публиковать с подробным комментарием, что-то вроде медицинского эссе на ту или иную медицинскую задачку.
Включайтесь!

Исходная ситуация

Модель, с длинными ногами и, как выяснилось, с такими же длинными корнями:
• Жалобы на дискомфорт при жевании справа, отек и периодическое отделяемое (из «прыщика») в области вестибулярной десны 46 зуба.
• В анамнезе эндодонтическое лечение с последующей прямой реставрацией 3-5 лет назад.

Объективный осмотр

• Отечная, гиперемированная десна с вестибулярной стороны в области 46 зуба. Наружное отверстие свищевого хода закрыто, но отчетливо выделяется в виде сильно гиперемированного выбухания длиной 3 мм, в диаметре около 4 мм в области бифуркации 46 зуба на 5 мм ниже десневого края.
• При зондировании зубодесневого кармана в 6 точках патологический карман не выделяется. Пальпация переходной складки слегка болезненна, перкуссия резко неприятна.
• Температурные тесты отрицательные.

Простите, не сфотографировал.

Реставрация

Fig. 1 Больша-а-ая композитная пломба со всеми вытекающими

Анализ рентгенограмм

Fig. 2 Неадекватная обтурация корневых каналов 46 зуба, очаг разрежения костной ткани в области бифуркации

Локализация устьев корневых каналов

Медиальные корневые каналы

	Fig. 3 Гуттаперча в медиальных каналах. Силер в бороздках

Fig. 4.1-2 Обработка ультразвуковой насадкой устьев медиальных каналов и бороздки между ними		Fig. 4.3 Отчетливо видны 2 устья и перегородка дентина

Дистальный корневой канал

Fig. 5 Гуттаперча в дистальном канале		Fig. 6 Устье дистального канала после обработки ультразвуковой насадкой

Распломбирование и прохождение корневых каналов

• Из коронковой и средней трети гуттаперча извлекается ультразвуковыми насадками и роторным Ni-Ti инструментом.
• Из апикальной – последовательно ручными файлами с промыванием хлороформом (CHCl₃).
• Со стенок и из иррегулярностей – посредством растворения в хлороформе, взбалтывая его бумажными конусами (пока кончик конуса не прекратил окрашиваться в розовый цвет).

Fig. 7 Распломбирование корневых каналов 4.6 зуба

Медиальные корневые каналы

Fig. 8 Устье медиального язычного канала имеет каплевидную форму. При обработке его узкого участка инструментом Micro-Opener …

	Fig. 9 … Извлечен дополнительный гуттаперчевый конус! Это после 20 минутного промывания хлороформом! Под устьевой перегородкой имеется пространство
	Fig. 10 Предполагаемая форма каналов медиального корня. Вид медиодистальный

Дистальный корневой канал

Fig. 11 Глубоко расположенное язычное ответвление в дистальном канале

	Fig. 12 Предполагаемая форма каналов дистального корня. Вид медиодистальный
	Fig. 13 Досадно, конечно, но в дистальном корне каналы до физиологических отверстий не прошел. Хотя можно было еще поработать ультразвуковой насадкой в апикальной трети, обзор позволял

Мои аргументы

• Временнóй фактор (недостаточно зарезервировал времени для достаточно сложной анатомии, пациент сильно устал). • Растягивать на 2 визита сильно не хотелось, так как используемый между посещениями Ca(OH)2 было бы очень тяжко извлекать из только что до скрипа отмытых иррегулярностей. • Причинный корень, конечно, – медиальный; в области верхушки дистального корня все спокойно, поэтому я считаю в данной ситуации эндодонтию в один визит меньшим злом.

Очистка и придание формы корневым каналам

• Рабочие длины определяли с помощью апекслокатора Root ZX (около 30 мм до вершин бугров).
• Системы корневых каналов обрабатывали роторными NiTi инструментами Protaper.
• На протяжении всей процедуры обработки и очистки обильно промывали корневые каналы разогретым 5% раствором NaOCl, поддерживали проходимость апикального отверстия медиального корня.
• После роторной обработки 10 мин промывали разогретым 5% р-ром NaOCl, активируя ультразвуком (УЗ файл №10 погружали на 2 мм короче РД на самой низкой частоте, р-р меняли каждые 30 секунд).

Фотодинамическая стерилизация просвета и стенок каналов

• Диодный лазер мощностью 100 МВт.
• Раствор хлорида толония в концентрации 12,7 мг/л
(фармацевтическая форма витального красителя толуидинового синего 0).

Fig. 15 Диодный лазер, длина волны – 635 нм		Fig. 16 Процесс стерилизации

Фотосенсибилизатор

• Химическое соединение, которое под воздействием света определенной длины волны реагирует с молекулярным кислородом с образованием атомарного кислорода.
• Фотосенсибилизатор поглощается липосомами клеточной стенки микроорганизмов.
• Синглетный кислород вызывает окислительную деструкцию клеточной мембраны бактерий.
• По окончании воздействия света фотосенсибилизатор возвращается в невозбужденное состояние.

Fig. 17 Фотосенсибилизатор активируется светом длиной волны 635 нм, что приводит к образованию синглетного кислорода, повреждающего клеточную стенку бактерий: • шаг первый – введение жидкости; • шаг второй – образование атомарного кислорода под воздействием красного света

Вертикальная конденсация горячей гуттаперчи по Шильдеру

Fig. 18 Корневые каналы объединяются: • одновременная установка конусов; • последовательная паковка

Два канала имеют общее апикальное отверстие (A.Castellucci, Endodontics, volume II)

		Fig. 19 Схемы обтурации: одновременная установка мастер-конусов
		Fig. 20 Схемы обтурации: конденсация первого конуса

Fig. 21 Схемы обтурации: конденсация второго конуса; контрольные рентгенограммы непосредственно после пломбирования каналов и через 2 года

Down-Pack этап

Fig. 22 Обратите внимание, как гуттаперча и силер заполнили тонкую щель между медиальными каналами. Пузырь в дистальном канале – допаковать

Back-Pack этап

Fig. 23 Устья запломбированных медиальных и дистального корневых каналов

Рентгенографический контроль пломбирования

Fig. 24 Контрольные рентгенограммы 4.6 зуба

Fig. 25 а. Корневая пломба в щели между медиальными каналами. б. Устья закрыты текучим композитом после адгезивной подготовки. Уровень – 2 мм ниже зубодесневого соединения.

Fig. 26 Апикальное отверстие медиальных каналов запечатано

Fig. 27 Дистальные корневые каналы: * Bloody boobles! Даю слово в следующий раз переделать

Повторный визит через 7 дней

Fig. 28 Свищевой ход не функционирует, признаки воспаления не проявляются, пациент очень рад

Реставрация

Fig. 29 Очень редко нарушаю правило закончить реставрацию в тот же визит. Уже говорил – временной фактор

Fig. 30 Ни адгезии, ни прилегания	Fig. 31 В итоге – кариес

Fig. 32 Установлены матрица, клин, сепарационное кольцо

Fig. 33 Необходимо убедиться, достаточно ли плотно матрица прилегает к придесневой стенке; если нет – поставить дополнительный клин

Fig. 34 Завершена моделировка
		Fig. 35 После окончательной обработки и полировки

Fig. 36 Окончательный рентгенконтроль: обратите внимание, как далеко уплыл излишек силера за 7 дней (от верхушки медиального корня)
	Fig. 37 Не он ли просвечивает через слизистую?

Последние комментарии

• Пациенту рекомендовано покрыть 46 зуб металлокерамической коронкой.
• Поскольку сохраняется вероятность повторного перелечивания каналов дистального корня, ортопедический этап отложен на 6 месяцев.
• Пациент приглашен на повторные осмотры через 6 мес., 1 год и 2 года.
• Посетители приглашаются на наш сайт каждый день.

Добро пожаловать, www.dentmaster.ru