Размер:
A A A
Цвет: C C C
Изображения Вкл. Выкл.
Обычная версия сайта
+7 (383) 304 90 04
Новосибирск, Николаева, 12/3
С 9:00 до 18:00, пн-пт

Форма успеха (Система Ni-Ti инструментов ProTaper)

Автор: Dr. Clifford J. Ruddle, DDS, FICD, FACD; основатель и директор международного образовательного центра Advanced Endodontics® Санта Барбара, Калифорния

Новое - это хорошо забытое старое

Существует громадный разброс мнений относительно лучших методов придания формы и очистки корневых каналов и их систем. Обзор литературы выявил значительные разногласия по целому ряду фундаментальных клинических проблем. Продолжается полемика, касающаяся последовательности подготовки корневого канала, рабочей длины, использования множества доступных файлов. Совершенно отсутствуют данные относительно величины расширения апикального отверстия и подходящей конусности канала, которые гарантировали бы его надежную трехмерную очистку и заполнение. 

Нарастает путаница при попытках определения и внедрения лучших технологий и инструментов. Не принято международное соглашение как по поводу максимально эффективной концентрации, температуры и объема ирриганта, так и по очищающей способности реагентов вообще. Наибольшие расхождения во мнениях вызывают вопросы важности глубины латеральной очистки, устранения смазанного слоя и биофильма и влияния этих факторов на успех эндодонтического лечения.

Конечно, раньше или позже фундаментальные научные исследования прольют свет на наши практические опыты, однако в конечном счете, именно эти клинические действия определяют профессиональный успех в лечении пациента. Более 30 лет назад доктор Herbert Schilder описал наиболее предсказуемые надежные концепции и стратегии препарирования корневых каналов. Эндодонтия по Шилдеру продолжает служить проводником на пути к профессиональной уверенности и успеху.

В своем блестящем классическом труде, «Очистка и обработка корневых каналов», Шилдер охарактеризовал 5 механических способов придания формы и очистки корневых каналов. Шилдер показал, что размеры ровных обтекаемых препарирований будут неизбежно различаться сообразно анатомии данного конкретного корня (Рис. 1). Он отмечал, что качественно оформленный канал приобретает «вид», имеет более высокий потенциал трехмерной очистки и обтурации, что соответствует биологическим целям сохранения критически важных зубов (Рис. 2).

Рис. 1a. Наглядно представлены искривления корня, наружные вогнутости корня и анатомия системы корневого канала

Рис. 1b. Увеличенный снимок демонстрирует, что придание формы способствует трехмерной очистке

Рис. 2. Поэтапная последовательность обработки облегчает придание формы и очистку корневых каналов. Завершенное эндодонтическое лечение является основой для дальнейшего пародонтального лечения и протезирования

Гениальной инновацией Шилдера явилось использование серии инструментов для поэтапного придания формы корневому каналу: налицо стратегические преимущества удаления дентина из коронковых 2/3 канала перед началом препарирования более глубокой и сложной апикальной области (Рис. 3).

Рис. 3. Эндодонтически пролеченный первый верхнечелюстной моляр с пятью каналами, каждый из которых имеет различную анатомическую конфигурацию

Методики придания формы по Шилдеру являются стандартом, с позиций которого оцениваются другие технологии обработки. Эта стратегия предварительного расширения существенно отличается от часто применяемых step-back и crown-down методик. Каждая техника, описанная разными способами, предлагает что-либо интересное и совершенствует методы препарирования корневых каналов. И, хотя окончательная форма корневого канала теоретически может быть той же самой, все методики значительно различаются и каждая требует соблюдения своей точной последовательности действий.

Далее следует краткий обзор step-back, crown-down и pre-enlargement методик.

Традиционные техники придания формы

В технике step-back первоначально используются ручные файлы маленьких ISO-размеров для прохождения полной длины корневого канала. Затем файлами больших размеров выполняется апикальное препарирование до достижения рабочей длины выбранным мастер-файлом. Оставшаяся апикальная треть канала расширяется последовательно большими файлами, причем с увеличением размера файла укорачивается его рабочая часть. По завершении препарирования апикальной 1/3 канала расширяются коронковые 2/3, и производится сглаживание всей внутренней поверхности обработанного корневого канала. К сожалению, эта методика имеет ряд недостатков, например: блокирование канала, образование уступов, перфорации, транспортации (овальные деформации апикального отверстия по наружной кривизне корня - прим. переводчика), зачастую требующих дополнительных процедур, таких как повторное лечение, хирургическое вмешательство и удаление.

В технике crown-down применяются ISO инструменты различной конусности от большего к меньшему размерам до достижения рабочей длины. В общем, корневой канал открывается поэтапно - от коронковой к апикальной части. Хотя эта техника избежала многих недостатков step-back методики, необходимо сделать несколько замечаний:

  • каждый файл агрессивно пробивает дентин своим большим жестким кончиком и при вращении образует круглый профиль по центру канала, в то время как поперечный срез корневого канала чаще всего имеет нерегулярную конфигурацию; и, как следствие, должная очистка и дезинфекция подобных корневых систем не происходит;
  • конусность препарируемого канала достаточно быстро повторяет равномерную конусность файла, особенно в длинных, узких и искривленных каналах, что может привести к плотному контакту инструмента со стенками канала, блокированию и поломке;
  • возрастает вероятность излома инструментов меньшего размера при их заклинивании в апикальной трети канала.

В технике pre-enlargement используются соответствующим образом изогнутые ISO инструменты различной конусности от меньшего к большему размерам. В случаях узких и сильно искривленных каналов изначально подбираются инструменты для расширения коронковых 2/3 канала. Каждый последующий файл большего размера погружается на меньшую длину относительно предыдущего инструмента, срезая дентин и образуя обтекаемый доступ в коронковой и средней частях канала. И, хотя инструменты используются от меньшего к большему, их гибкие кончики свободно и безопасно проходят обработанный участок корневого канала. Важно отметить, что в зависимости от степени изогнутости, любой ISO файл вырезает полость больше, чем предполагается его конусностью. Каждый инструмент срезает дентин своими более крупными, сильными и активными режущими витками при движении наружу. Правильное поэтапное выполнение pre-enlargement техники облегчает доступ к анатомически более сложной апикальной трети канала: финишные файлы свободно продвигаются в полости корневого канала и предсказуемо действуют в апикальной области. В этой методике делается акцент на расширение коронковой и средней частей канала и сглаживание перехода на апикальную треть препарирования. Финишная доводка канала - это уже вопрос мастерства (Рис. 4).

Рис. 4. Эндодонтически пролеченный первый верхнечелюстной премоляр с разветвленной системой, заканчивающейся тремя апикальными отверстиями

Растущая популярность техники предварительного расширения вполне объяснима в силу предсказуемой успешности результата. Однако, к недостаткам метода следует отнести использование большого количества инструментов, несколько рекапитуляций набором файлов и римеров, значительные временные затраты и усложненную процедуру обработки. Рассмотрим далее клиническую методику, основанную на эффективных принципах pre-enlargement техники при существенной экономии времени.

Выбор Ni-Ti файлов

В данной методике используются специально разработанные ProTaper файлы неравномерной конусности; в набор входят 6 инструментов - 3 для придания формы (Shaping, в дальнейшем S) и 3 финишных (Finishing, в дальнейшем F), что одновременно повторяет и упрощает технику Шилдера. У каждого S-файла обычно имеется некоторое сглаживание режущего угла (увеличение конусности по длине режущей части); в то время как конусность F-файла в апикальной части фиксирована, а на коронковых 2/3 длины, наоборот, уменьшена. При правильном поэтапном использовании ProTaper файлы (Dentsply Tulsa Dental; Tulsa, Oklahoma) эффективны, надежны и просты в работе (Рис. 5).

Рис. 5. Корневые каналы верхнечелюстного моляра, обработанные с помощью ProTaper инструментов. ProTaper файлы хорошо повторяют значительные искривления каналов и препарируют ровные обтекаемые формы (работа любезно предоставлена Dr. John West, Tacoma, Washington).

ProTaper методика точно копирует технологию Шилдера, в которой предварительно изогнутые римеры последовательно срезают дентин при возвратно-поступательных движениях. S-файлы с неагрессивными маленькими кончиками держатся в центре канала, заблаговременно пройденного ручными инструментами. Благодаря увеличивающейся конусности, каждый последующий файл селективно срезает дентин своими наиболее эффективными режущими краями, не затрагивая апикальной области.

Придание формы c помощью техники ProTaper

Качественное эндодонтическое лечение требует создания доступа, при котором инструмент без усилий соскальзывает по аксиальным стенкам и легко проникает в устья корневых каналов (Рис. 6). Для облегчения придания формы и очистки корневых каналов рекомендуется первоначально расширить коронковые 2/3 канала, а затем препарировать его апикальную треть.

Рис. 6. Доступ в коронковой части зуба, подготовленного к протезированию. Обратите внимание на четкую форму, гладкие аксиальные стенки и устья четырех корневых каналов

Прохождение коронковых 2/3

После создания прямолинейного доступа пульповая камера заполняется гелем-смазкой. На основании предварительной рентгенограммы ISO 10/.02 и 15/.02 ручные файлы измеряются и изгибаются в соответствии с предполагаемой полной длиной и кривизной корневого канала. Хотя в этой методике инструменты изначально ограничены только коронковыми 2/3, ручные 10 и 15 файлы можно использовать на всем протяжении канала, пока сохраняется его проходимость. Длина, на которую свободно проникает файл номер 15, устанавливается на инструментах ProTaper S1 и S2.

Придание формы коронковым 2/3

Пройденный участок корневого канала можно оптимально расширить, последовательно применяя S1 и S2 файлы. До начала процедуры пульповая камера заполняется концентрированным раствором гипохлорита натрия (NaOCl). S-файл пассивно погружается в канал без апикального давления и срезает дентин легкими возвратно-поступательными движениями «изнутри-наружу». Для оптимизации эффективности и безопасности работы инструмент используется как «метла», то есть, при легком латеральном касании файл избирательно удаляет дентин на обратном движении, создавая дополнительное латеральное пространство, облегчающее продвижение файла вглубь корневого канала. Стратегически, подобные «бреющие» действия весьма эффективны в случаях заусенцев, суженных участков и различных иррегулярностей корневого канала. Если ProTaper файл заклинивает в канале, извлеките его и проследите за локализацией дебриса на режущем крае, чтобы лучше представлять область канала, нуждающуюся в обработке. После использования каждого S-инструмента промойте канал, проведите рекапитуляцию 10 ручным файлом, чтобы извлечь опилки, и снова промойте. Итак, без апикального давления, в несколько приемов, обработайте канал S1, а затем S2 ProTaper файлами на глубину свободного погружения 15 ручного файла.

Прохождение апикальной 1/3

После придания формы коронковым 2/3 корневого канала следует сконцентрировать внимание на процедуре обработки апикальной 1/3. Последовательность такова: пульповая камера заполняется гелем-смазкой, апикальная треть канала расширяется по крайней мере до размера 15 ручного файла, подтверждается полная рабочая длина и устанавливается проходимость корневого канала. В это время нужно сделать выбор между машинной или ручной финишной обработкой апикальной области. Если новый прямой 15 файл без усилий пассивно достигает рабочей длины, следует использовать вращающиеся инструменты. Однако, при определенных анатомических иррегулярностях канала, когда требуются возвратно-поступательные движения для достижения рабочей длины 10 и 15 файлов, выгоднее использовать предварительно изогнутые ручные ProTaper инструменты.

Придание формы апикальной 1/3

Пульповая камера заполняется раствором гипохлорита натрия (NaOCl). Корневой канал обрабатывается последовательно ProTaper S1 и S2 файлами на полную рабочую длину до достижения апикального отверстия аналогично описанной выше процедуре. В зависимости от длины, диаметра и кривизны корневого канала требуется от одного до нескольких прохождений S1 и S2 файлами. После каждого использования вращающегося инструмента необходимо промыть канал, удалить опилки 10 файлом и снова промыть. При обработке искривленных корневых каналов рабочую длину следует регулярно перепроверять из-за возможного спрямления канала. Препарирование завершается с помощью финишных файлов: ProTaper F1 файл пассивно погружается в канал, за один или несколько приемов, до апикального отверстия. По достижении рабочей длины F1 инструмент извлекают из канала и осматривают его апикальные витки на предмет заполнения дентином. Наличие дентина является визуальным подтверждением придания формы корневому каналу. После использования F-файла промойте канал, проведите рекапитуляцию и проверьте проходимость канала, затем снова промойте канал для удаления дебриса.

Финишные критерии

По завершении препарирования 20/.07 F1 файлом необходимо оценить размер апикального отверстия, используя 20/.02 ручной файл как калибровочный инструмент, чтобы проверить, застревает ли он в корневом канале при достижении полной рабочей длины или проскальзывает глубже. Если этот файл застревает при достижении полной рабочей длины, значит канал хорошо сформирован и после надлежащей ирригационной обработки готов к пломбированию. Если же 20 ручной файл проскальзывает глубже, следует взять калибровочный 25/.02 ручной файл. Если 25 файл застревает при достижении полной рабочей длины, то придание формы корневому каналу считается выполненным и можно приступать к пломбированию. При проскальзывании 25 ручного файла в корневом канале переходите к 25/.08 F2 или 30/.09 F3 ProTaper инструментам, каждый раз проверяя диаметр апикального отверстия ручными калибровочными файлами того же размера. В случаях широких прямых корневых каналов, если калибровочный 30 файл проскальзывает глубже, завершайте апикальное препарирование альтернативными Ni-Ti вращающимися системами или ручными инструментами. В корневой канал, подготовленный ProTaper техникой, легко припасовывается соответствующий мастер-штифт ProTaper-гуттаперчи для обтурации методом горячей вертикальной конденсации (Рис. 7).

Рис. 7a. Корневые каналы нижнечелюстного моляра, обработанные ProTaper файлами и трехмерно обтурированные. Обратите внимание на гладкие формы, искривления в апикальной трети каналов и множественные латеральные ответвления (работа любезно предоставлена Dr. Jason West, Tacoma, Washington)

Рис. 7b. Второй нижнечелюстной моляр, эндодонтически пролеченный с помощью ProTaper инструментов, с ровными плоскостными искривлениями каналов (работа любезно предоставлена Dr. Dominique Martin; Paris, France)

Рис. 7c. Верхнечелюстной премоляр, препарированный ProTaper файлами. Формы расширенных каналов точно соответствуют исходным (работа любезно предоставлена Dr. Michael Ribera; Washington, DC)

Последовательность выполнения техники всегда одинакова безотносительно анатомической конфигурации подлежащего лечению корневого канала (Рис. 8).

Рис. 8. Протокол работы в технике ProTaper. Последовательность действий постоянна вне зависимости от длины, диаметра или кривизны корневого канала

Подтверждение клинического успеха

Клинические исследования ProTaper техники с акцентом на процедуре выполнения проводились на медиальных корнях удаленных нижнечелюстных моляров методом CT-анализа. В данном исследовании горизонтальные срезы различных уровней корня изучались с помощью CT-сечений и пространственной визуализации. Некоторые результаты отражены в Рис. 9. Зеленый цвет представляет анатомические контуры перед инструментальной обработкой, а красный - полученную форму препарирования.

Рис. 9a. Горизонтальные CT-сечения коронковой 1/3 корня. Обратите внимание на удачную релокацию каналов на этом уровне

Рис. 9b. Горизонтальные CT-сечения средней 1/3 корня. Обратите внимание на округлое, центрированное препарирование ProTaper файлами

Рис. 9c. Горизонтальные CT-сечения апикальной 1/3 корня. ProTaper препарирование идеально включает в себя исходный диаметр канала

Рис. 9d. Состояние до и после применения ProTaper S1, S2 и F1 файлов. Ровные, обтекаемые и центрированные формы препарирования повторяют внутреннюю анатомию канала

Результаты 9a-9d любезно предоставлены Dr. Lars Bergmans and BIOMAT Research Cluster, Catholic University of Leuven, Belgium

Итак, ProTaper S-файлы, благодаря легкому латеральному скольжению и селективному срезанию дентина при обратном движении, демонстрируют ряд преимуществ:

  • инструменты свободно движутся в корневом канале основное время своей работы;
  • просветы каналов в коронковой части деликатно расширяются в сторону от наружной вогнутости корня;
  • «бреющий» способ обработки обеспечивает центрирование препарирования в корневом канале и максимальное сохранение дентина;
  • инструменты физически контактируют более чем с 90% внутренних стенок канала.

Перспективы

С этого года вновь начнется производство ProTaper инструментов под названием ProTaper Universal (Рис. 10). Появятся 2 дополнительных финишных файла F4 (40/.06) и F5 (50/.05) для препарирования больших каналов и удобства тех стоматологов, которые предпочитают сильнее расширять анатомически меньшие корневые каналы. Другие модификации касаются смещения переходного угла между безопасным кончиком файла и первым режущим витком, выравнивания баланса работы файлов в конкретной серии, электрополирования, возрастания длины до 31 мм и увеличения гибкости F-файлов большего размера. Целью данных модификаций является охват максимального разнообразия анатомических ситуаций, а также, что очень важно, снижение ощутимой потребности стоматологов в гибридной технике.

Рис. 10. ProTaper инструменты демонстрируют значительный прогресс в эффективности и надежности обработки корневых каналов. Вращающиеся ProTaper файлы можно легко превратить в ручные, используя цветокодированные защелкивающиеся ручки

Заключение

Современная стоматология переживает настоящий бум, связанный с внедрением новейших технологий и материалов, которые обещают увеличение клинической эффективности и успеха лечения. В наше время непрерывных изменений было бы мудро сделать паузу, вспомнить ранних «пионеров» современной стоматологии и оценить их огромный вклад в создание биологической и клинической базы сегодняшней науки. Доктор Шилдер - один из них, его инновационные концепции востребованы в течение десятилетий. Новые технологии должны сочетать клиническую результативность, подтвержденную научными изысканиями, с фундаментальными принципами стоматологии. Представленная в данной статье методика, используя уникальную файловую геометрию, позволяет надежно повторять самую предсказуемую успешную концепцию подготовки корневых каналов. Объединяя проверенные временем методы придания формы корневым каналам с сегодняшними технологическими прорывами в машинной обработке, мы подтверждаем пословицу - «Новое - это хорошо забытое старое».

К сведению

Доктор Раддл имеет финансовый интерес в продукции, которую создал и развивает, включая и систему ProTaper.

©Перевод на русский язык: Шеплев Б.В. и Подрыванова Л.В., 2006


Возврат к списку