3D диагностика для 3D лечения

Автор: Шеплев Борис Валентинович, д.м.н.

Центр Постдипломного Образования «ДентМастер», Новосибирск

English version

Многочисленные примеры из нашей клинической практики в полной мере подтверждают литературные данные относительно проблематики успешного/ неудачного эндодонтического лечения: «В области более чем 60% зубов через некоторое время после успешно проведенной терапии корневых каналов возникают рентгенологические признаки патологии периодонта» (Weiger et al. // Endod Dent Traumatol. – 1997.– № 13.– P.69-74).

Как правило, причиной подобных явлений является совокупность объективных (сложное анатомическое строение эндо-системы) и субъективных факторов (отсутствие необходимых знаний и оснащения). По мнению  A. Castellucci «90% неудач эндодонтического лечения происходит по причине неполноценной очистки и обтурации системы корневых каналов» (A. Casttellucci, 2006) (рис. 1), что было наглядно показано в работе J. West за 1974: «…100% зубов, удаленных после эндодонтического лечения по поводу периодонтита, имели хотя бы один не перекрытый порт из системы корневых каналов в периодонт» (рис. 2).

Рис. 1 Неадекватная обтурация корневых каналов 4.6 зуба, очаг разрежения костной ткани в области бифуркации

Рис. 2 Удаленный зуб с незапломбированными участками корневых каналов (Brown and Herbranson. Dental Anatomy & Interactive 3-D Tooth ATLAS)

В связи с вышеизложенным особое значение приобретает подробное и грамотное диагностическое исследование, включающее трехмерный анализ исходной ситуации.

Глубокая пульпарная камера

Исходная ситуация

Предыдущему доктору не удалось пройти корневой канал 4.4 зуба (облитерированный, по его мнению); на исходных рентгенограммах не прослеживается пульпарная камера.

Рис. 3-4 Исходные рентгенограммы 4.4

Анализ рентгенограмм

Представляется невероятным, что корневой канал заканчивается на таком расстоянии от верхушки корня. Рассмотрим внимательно апикальную треть:

Рис. 5 Идем по периодонтальной щели с одной и другой стороны … и обнаруживаем два корня, которые наложились друг на друга, а перекрывающиеся слои дентина не дают возможности увидеть корневые каналы

Крайне важно правильно интерпретировать диагностические рентгенограммы! Во избежание ошибок необходимо изучать снимки в разных проекциях (рис. 6):

Рис. 6 Три проекции (учебный фильм, Clifford J.Ruddle)

Смотрите видео

Эндо-терапия 4.4 зуба

Успех эндодонтического лечения в огромной степени определяется оснащением рабочего места врача. Используя операционный микроскоп эндодонтист видит то, что лечит.

Рис. 7а. Операционный микроскоп Carl Zeiss; б. доступ к устьям корневых каналов 4.4 зуба; в. уровень расположения устьев

Дно пульпарной камеры расположено очень низко (рис. 8) – в 15-16 миллиметрах от верхушки бугра! Подобные особенности формирования описаны у Арнальдо Кастеллуччи в Endodontics, volume I; глава 2, Embryology.

Рис. 8 Низкое расположение дна пульповой камеры (3-D Interactive Tooth ATLAS)

Рентгенологический контроль обтурации

Корневые каналы запломбированы в технике вертикальной конденсации горячей гуттаперчи по Шильдеру.

Рис. 9 Контрольные рентгенограммы 4.4 зуба в разных проекциях. Обратите внимание на латеральное ответвление и апикальную дельту щечного корневого канала

Рис. 10 3-D визуализация разветвленной многоапексной системы с дельтой и латеральным каналом (3-D Interactive Tooth ATLAS)

Эндо-реставрационная волна (Endo-Restorative Continuum)

Вероятность успеха эндодонтического лечения существенно повышается при непрерывности терапии эндо-системы и коронковой части зуба.

Культя 4.4 зуба восстановлена с помощью стекловолоконного штифта ENA-Post (HFO) и материала ENA-Cem (рис. 11-12). Выполнено препарирование под металлокерамическую коронку (рис. 13-14).

Рис. 11-12 Создание культи, вид щечно и окклюзионно
Рис. 13-14 Препарирование под коронку, вид щечно и язычно

Лабораторные этапы и фиксация коронки

Рис. 15 а-г Снятие слепка, мастер-модель, готовая коронка на мастер-модели (окклюзионно-щечный вид)

Рис. 16 Готовая непрямая реставрация 4.4 зуба, буккально-окклюзионный вид

Повторное перелечивание

Исходная ситуация

Поводом для обращения явилось намерение пациента протезировать верхние правые моляры (на момент обращения пациент пользовался пластмассовыми коронками) (рис. 17-18). 

Жалобы отсутствуют, проявление клинических патологий не наблюдается. 

Анамнез: 1.6 зуб ранее был лечен по поводу пульпита резорцин-формалиновым методом, повторно лечен 2 года назад с использованием обтураторов Thermafil; тогда же 1.6 и 1.7 зубы были подготовлены к протезированию металлокерамическими коронками.

Рис. 17-18 Ортопантомограмма и выделенный фрагмент. Настораживает затемнение в области верхушки медиального корня 1.6 зуба

Retreatment. Алгоритм принятия решения

• Оценка рентгенограммы
• Клиника
• Качество реставрации 

Поскольку клиники нет и культя в нормальном состоянии, для принятия решения о перелечивании 1.6 зуба нужно тщательно исследовать область затемнения на рентгенограмме. С этой целью необходимо либо выполнить снимки в разных проекциях, либо провести 3D диагностику с помощью челюстно-лицевого компьютерного томографа (рис. 19-24):

Рис. 19 GALILEOS, специализированный стоматологический компьютерный 3D томограф

Рис. 20-21 Фронтальный срез (ОПГ) через медиальный щечный корень: гранулема, несимметричное расположение пломбировочного материала

Рис. 22-24 Горизонтальный, поперечные и аксиальные срезы устьевой, средней и апикальной третей медиального щечного корня 1.6 зуба

Анализ увеличенных фрагментов профильных срезов:

• гранулема в области верхушки медиального щечного корня;
• в устьевой и средней третях обнаружен просвет дополнительного канала;
• в апикальной трети прослеживаются незапломбированные просветы каналов.

Принято решение о повторном перелечивании 1.6 зуба.

По данным Шимона Фридмана прогноз успеха первичного эндодонтического перелечивания составляет 65-70%, в то время как при повторном перелечивании – 30-40% (Friedman, Shimon. Evidence-based Management of Persistent Disease after Endodontic Treatment. – Август, 2007. – Пленарный доклад, 7-ой Всемирный Эндодонтический Конгресс, Ванкувер, Канада). 

Локализация MB2

• Создан доступ к щечному корню 1.6 зуба.
• Из медиобуккального первого и дистального каналов удалены стержни обтураторов Thermafil.
• Со стенок и из иррегулярностей гуттаперча извлечена посредством растворения в CHCl₃ (хлороформ). (Рис. 25-28)

Рис. 25-28 Распломбирование медиального (первого) и дистального каналов щечного корня 1.6 зуба

• Далее, при смещении влево от MB1, медиальная бороздка инспектируется инструментом Micro-Opener. • После снятия толщи дентина обнаружено устье второго медиобуккального канала (рис. 29-32).

Рис. 29-32 Локализация и расширения устья MB2 1.6 зуба

Прохождение, очистка и обтурация корневых  каналов

• Медиальные и дистальный щечные корневые каналы 1.6 зуба обрабатывали вращающимися NiTi инструментами Protaper (рис. 33-35).
• На протяжении всей процедуры обработки и очистки проводили обильную ирригацию корневых каналов 5% раствором NaOCl(гипохлорита натрия), поддерживая проходимость апикальных отверстий медиобуккальных каналов.
• После роторной обработки 20 мин промывали корневые каналы разогретым 5% р-ром NaOCl, активируя процесс ультразвуком: УЗ файл №10 погружали на 2 мм короче РД на самой низкой частоте, р-р меняли каждые 30 секунд.

Рис. 33-35 Форма устьев щечных каналов 1.6 зуба, обработанных ProTaper-файлами: MB2, MB1 и дистального соответственно

К сожалению, не удалось инструментально пройти дистальный щечный канал до верхушки из-за ранее сделанного уступа (слева). Однако качественная медикаментозная очистка позволяет надеяться на общий успех лечения.

Фотодинамическая стерилизация просвета и стенок каналов осуществлялась раствором хлорида толония в концентрации 12,7 мг/л (фармацевтическая форма витального красителя толуидинового синего O) с помощью диодного лазера мощностью 100 мВт (рис. 36-38).

Хлорид толония является фотосенсибилизатором, то есть химическим соединением, способным вступать в инициируемую светом радикальную реакцию с молекулярным кислородом, образуя атомарный (синглетный) кислород. Фотосенсибилизатор поглощается липосомами клеточной стенки микроорганизмов, затем активируется светом длиной волны 635 нм, что приводит к выделению синглетного кислорода, вызывающего окислительную деструкцию клеточной мембраны бактерий. По окончании воздействия света фотосенсибилизатор возвращается в невозбужденное состояние.

Рис. 36 а,б Диодный лазер, длина волны – 635 нм

Рис. 37-38 Внесение р-ра хлорида толония и фотоактивация процесса

• Каналы щечного корня 1.6 зуба запломбированы в технике вертикальной конденсации горячей гуттаперчи по Шильдеру:

Рис. 39-40 Устья запломбированных медиобуккальных и дистального каналов

Рис. 41 Препарирование культи под м/к коронку

Контроль и визуализация

Рис. 42 Контрольная рентгенограмма 1.6:

• медиальные щечные каналы 3D обтурированы, причем каждый имеет свою верхушку;
• в дистальном канале за уступом прослеживается заполнение просвета канала (вероятнее всего) силером

Рис. 43 Пространственная иллюстрация аналогичной эндо-системы из 3D Атласа Хербрансона

Первичное эндодонтическое лечение

Исходная ситуация

Рис. 44 Фрагмент ортопантомограммы, 1.5 зуб

Рис. 45-46 Апроксимальный кариес: дистальная полость

• Вопрос о необходимости эндодонтической терапии при наличии обширного кариозного поражения можно решить, проведя качественное диагностическое исследование с помощью челюстно-лицевого компьютерного томографа (рис. 47-50):

Рис. 47 Фрагмент ортопантомограммы и фронтальный срез по оси, проведенной от вершины небного бугра к верхушке корня 1.5 зуба

Рис. 48-50 Профильные срезы через коронковую часть пульпарной камеры 1.5 зуба – небно: дистальная полость; фронтальный срез – вестибулярно: полость на медиальной поверхности

• На основании 3D исследования, выявившего апроксимальные кариозные полости, затрагивающие пульпарную камеру, и на дистальной и на медиальной поверхностях 1.5 зуба, планируется эндодонтическое лечение.

Программные положения:

• Очистка содержимого корневых каналов и придание формы.
• Трехмерная обтурация всего просвета системы корневых каналов.
• Одномоментная герметичная реставрация коронковой части для предотвращения повторного инфицирования.

Обработка кариозной полости 1.5 зуба

• Удаление размягченного дентина (рис. 51-53).
• Обработка стенок апроксимальных полостей ультразвуковым инструментом (рис. 54).
• Pretreatment: восстановление медиальной и дистальной стенок 1.5 зуба как части будущей прямой реставрации (рис. 55-56).

Рис. 51-53 Удаление размягченного дентина 1.5 зуба

Рис. 54 Обработка стенок ультразвуковым инструментом: а. медиальная полость; б. дистальная полость

Рис. 55-56 Endo-Restorative Continuum

Эндодонтическое лечение: анализ томограмм и прохождение корневых каналов

• Горизонтальные срезы через устьевую часть и среднюю треть: щелевидный вход и 2 корневых канала (рис. 57-60).
• Корневые каналы 1.5 зуба обработаны УЗ инструментами, форма придана вращающимися NiTi файлами Protaper (рис. 61).

Рис. 57-58 Горизонтальный срез через устьевую часть 1.5 зуба; выделенные фрагменты и 3-D визуализация (3-D Interactive Tooth ATLAS): щелевидный профиль корневого канала

Рис. 59-60 Горизонтальный срез через устьевую и среднюю треть 1.5 зуба; выделенные фрагменты и 3-D визуализация: два устья

Рис. 61 а-в Форма устьев корневых каналов 1.5 зуба: щечного и язычного, соответственно

Признаки объединения каналов

• Тест с гуттаперчевым конусом
• Тест с растворами
• Анализ томограммы

Вероятность объединения корневых каналов определяет последовательность действий, осуществляемых при пломбировании системы каналов. Подробно рассмотрим каждую из методик.

1. Проверка объединения корневых каналов с помощью гуттаперчевого конуса

В один из каналов погружается гуттаперчевый конус .06 (чтобы не деформировать канал) на полную рабочую длину, в другой – инструмент № 10:

Рис. 62 а-б Признак объединения каналов

2. Тест с растворами

В один из испытуемых каналов вводится кончик (насадка) шприца для промывания корневых каналов и подается раствор; необходимо внимательно следить за возможным появлением пузырьков в другом канале:

Рис. 63 Тест с растворами

Смотрите видео: промывание медиального щечного канала (моляр) → появление пузырьков из медиального язычного канала

3. Анализ томограммы

Рис. 64-66 Профильные срезы и 3-D визуализация апикальной трети 1.5 зуба: корневые каналы сливаются

Рис. 67-68 Профильные срезы и 3-D визуализация в 2 мм от апекса: корневые каналы расходятся

Эндо-реставрационная волна (Endo-Restorative Continuum)

• Снова подчеркнем важность непрерывности эндодонтического лечения и восстановления коронковой части зуба, то есть выполнения всех манипуляций за одно посещение.

Рис. 69-70 Корневые каналы 1.5 зуба обтурированы в технике вертикальной конденсации горячей гуттаперчи по Шильдеру; выполнена пескоструйная обработка полости зуба

Рис. 71 Полость 1.5 зуба восстановлена композитом двойного отверждения (культевый материал – для дентина); эмаль 1.5 зуба восстановлена эмалевым гелиокомпозитным материалом Filtek Supreme

Рис. 72-73 Готовая прямая реставрация 1.5 зуба

Контроль и визуализация

Рис. 74 б. Интраоральный снимок (окклюзионно) и а,в. Контрольные рентгенограммы 1.5 зуба в разных проекциях: корневые каналы 3D обтурированы, каждый имеет собственный апекс; наблюдаются области расхождения-объединения корневых каналов

• Ниже (рис. 75-76) представлены фрагменты профильных срезов, наглядно показывающие зоны объединения (устьевая часть, апикальная треть) и расхождения (средняя треть, апекс) корневых каналов 1.5 зуба, а также пример подобной системы из Dental Anatomy & Interactive 3-D Tooth ATLAS (Brown and Herbranson).

Рис. 75 Обтурация корневых каналов, данные томограммы и 3D диагностики

Рис. 76 Пространственная иллюстрация эндо-системы (3-D Interactive Tooth ATLAS)

Системный подход к Системе корневых каналов:

• 3D диагностика
• Операционный микроскоп
• Эндо-реставрационная волна (Endo-Restorative Continuum)
• Ирригация под воздействием ультразвука
• Стерилизация
• Современные концепции обработки.

Смотрите бонусное видео: анатомия эндо-системы 1.6 зуба!