Размер:
A A A
Цвет: C C C
Изображения Вкл. Выкл.
Обычная версия сайта
+7 (383) 304 90 04
Новосибирск, Николаева, 12/3
С 9:00 до 18:00, пн-пт

Нарушения окклюзии зубов как основная причина головных болей

Автор: Georg Meyer, Olaf Bernhardt, Theresia Asselmeyer, Германия

Ниже на примере недавнего случая с одной пациенткой рассматриваются основы клинического процесса стоматологической диагностики и терапии у пациентов с головными и лицевыми болями. При наличии соответствующего предположительного диагноза свою целесообразность подтвердили функционально-диагностические шаги в указанной последовательности.

1. Сбор анамнеза в процессе разговора с пациентом

Пациентка (жен., 42 года, замужем, работает) сообщила, что около 20 лет страдает от сильных головных болей вазомоторного характера, интенсивность которых зависит от стрессовых ситуаций. Причины неврологического, ЛОР- или ортопедического плана соответствующими специалистами диагностированы не были. Случайно она услышала, что её страдания могли вызвать стоматологические проблемы.

2. Клиническая мануальная функциональная диагностика

Пальпация мышц лица и плеч не выявила каких-либо асимметричных особенностей. Проверка подвижности нижней челюсти показала около 40 мм размыкания (SKD) при легком смещении влево; причем в области мышц и ВНЧС при многократных движениях челюсти кзади и вбок боли не появлялись. Щелчки или другие звуки не отмечались, хотя в стрессовых ситуациях пациентка ощущала боли в ВНЧС и шум в ушах.

Рис.1. При клинико-мануальной функциональной диагностике документируются асимметричные результаты обследования мышц, нарушения мобильности нижней челюсти и особенности ВНЧС. В представленной здесь специальной карте (по Krogh-Poulsen) субъективные данные пациента внесены синим цветом, а собственные результаты – красным

Далее пациентка сообщила, что в возрасте 11-16 лет прошла курс челюстно- ортопедического лечения. Головные боли появились через 5-6 лет и стали регулярными. Пациентка признала, что часто сжимает зубы, и была поражена тем фактом, что физиологически нормальным считается 10-минутный контакт зубов в течение суток.

Следует разъяснить пациенту, что в стрессовых ситуациях необходимо по крайней мере избегать сжимания зубов, так как это может сопровождаться защемлением мышц и в свою очередь вызывать симптом. Нашим пациентам мы даем своеобразную памятку – 3 маленьких красных самоклеящихся кружочка, которые можно прикрепить, например, на монитор компьютера и вовремя вспомнить о самоконтроле. Рекомендуется обеспечить пациента руководством по упражнениям на релаксацию, мышечному массажу и двигательному тренингу.

3. Результаты обследования ротовой полости и клиническая диагностика окклюзии

При внутриротовом обследовании пациентки обнаружены отпечатки на языке, сильно выраженные участки стирания, отколы эмали и клиновидные дефекты на верхней и нижней челюстях. Прослеживаются явные клинические указания на стресс и парафункции, вызванные окклюзией.

Рис.2а. Сверхчувствительные шейки зубов, клиновидные дефекты, рецессии и отколы эмали указывают на парафункции

Рис.2б. На этой стороне видны участки стирания и повреждения зубов

Зубной ряд полный (зa исключением зубов мудрости), верхняя и нижняя зубные дуги хорошей формы, без первичных аномалий положения зубов. На всех молярах частичные коронки, один нижний премоляр с золотой вкладкой.

Рис.3а. Внутриротовое обследование не выявило каких-либо особенностей: несколько реставраций и почти идеально сформированный зубной ряд верхней челюсти

Рис.3б. На нижней челюсти также немного реставраций, нет аномалий окклюзии

Клинический максимальный межбугорковый контакт нормальный.

Рис.4. Пациентка смогла без труда принять положение равномерно распределенного максимального межбугоркового контакта

4. При подозрении на артропатию осуществляется интенсивная диагностика ВНЧС (мануально, инструментально или с помощью лучевых методов)

Поскольку результаты мануального обследования сустава сами по себе не дают чёткой картины, а пациентка заявила о периодических проблемах с ВНЧС, была проведена аксиография сустава.

В повседневной практике мы используем прибор Cadiax-Compact-System фирмы Gamma, Австрия. 0н прост в эксплуатации, доступен по цене, экономит время и дает надежные результаты для диагностики ВНЧС и юстировки артикуляторов различных производителей.

Рис.5. Электронная регистрация траекторий движения ВНЧС

Рис.6. Система Cadiax-Compact для инструментальной диагностики ВНЧС

Электронная регистрация мыщелкового пути пациентки не выявила никаких особенностей.

Рис.7. Измерения показали ненарушенные, почти идеальные траектории движения ВНЧС при протрузии, размыкании и медиотрузии. Базируясь на этих данных, прибор просчитывает параметры установки для любого артикулятора, в данном случае – Reference SL фирмы Girrbach

5. При подозрении на интерференцию между жевательной и/или ВНЧС функциями (преждевременный окклюзионный контакт, инфраокклюзия, нарушения баланса) следует инструментальная окклюзионная диагностика в артикуляторе на основании регистрации центральной окклюзии

Несмотря на явные признаки окклюзионных нарушений, подтвердить их с помощью клинической диагностики оказалось невозможно; обследование ВНЧС также не выявило каких-либо отклонений (см. пункты 1.3 и 2). Поэтому, с помощью артикулятора –регистратора центральной окклюзии была проведена инструментальная диагностика.

5.1. Изготовление моделей

Модели изготавливаются из супергипса по оттискам нижней и верхней челюстей. Правильно замешанный альгинатный материал позволяет добиться требуемой точности. Для оттискной ложки верхней челюсти обязательно создание идивидуального небного упора, который обрезается параллельно зубному ряду и образует внутренний край ложки. Альгинатный материал наносится на окклюзионную поверхность зубов незадолго до установления оттискной ложки, которую тем временем заполняет ассистент. После снятия ложки лишний материал для избежания усадки срезается острым ножом.

Альгинатный оттиск нужно хранить в пластиковом контейнере с влажной средой; ни в коем случае его нельзя обертывать мокрыми салфетками. После отливки и до отверждения модели из супергипса также должны храниться в герметичном контейнере, что значительно улучшает их качество.

Рис.8. Тщательно изготовленные оттиски из альгинатного материала

Рис.9. Модели из супергипса должны отверждаться в гидрофоре без доступа воздуха

Изготовленные модели челюстей пациентки при привычном положении составляются без проблем, то есть на этом этапе нельзя определить нарушения окклюзии.

Рис.10. Точное окклюзионное составление моделей верхней и нижней челюстей

Следующий этап – суставно-ориентированное артикулирование моделей.

5.2. Определение центральной окклюзии

Несущая пластинка из станиоли (оловянная фольга) или розового воска вырезается по размеру верхней челюсти, устанавливается между зубами пациента и при легком накусывании ей придается форма, в результате чего возникает минимальный прикусный промежуток. Обе стороны пластинки покрываются отверждающим лаком. Далее на верхнюю сторону наносится тонкий слой эвгенолсодержащего материала (Temp Bond), пластинка без нажима адаптируется на верхней челюсти и поддерживается двумя пальцами в области зубных рядов до отверждения.

Рис.11. Верхняя сторона несущей пластины покрывается тонким слоем Temp Bond для получения оттисков бугорков зубов верхней челюсти

Непосредственно перед регистрацией для размыкания окклюзии и расслабления мышц пациенту дают накусить на слегка влажные ватные шарики в течение 5 минут (пациент должен сидеть в кресле прямо, не вытягивая шею). На нижнюю сторону накусочной пластинки в области отпечатков бугорков наносятся как минимум четыре капли алюминийсодержащего воска; она прикладывается сначала к верхней челюсти пациента, а потом максимально осторожно смыкается нижняя челюсть.

Рис.12. В области премоляров прокладываются ватные шарики для максимального расслабления

Рис.13. Нижняя челюсть без усилия подводится к пластине-регистратору, адаптированной на верхней челюсти

На всех восковых каплях должны получиться отпечатки.

Рис.14. Все 4 пункта нанесения алюминийсодержащего воска показывают четкие отпечатки бугорков нижней челюсти. При контроле в полости рта бугры нижних зубов должны вставать в эти отпечатки без какого-либо соскальзывания

Затем накладывается анатомическая лицевая дуга, которая определяет соотношение верхней челюсти и ВНЧС пациента, на основании чего модель верхней челюсти устанавливается в артикуляторе.

Рис.15. Анатомическая лицевая дуга зафиксирована в артикуляторе. В соответствии с этим гипсуется модель верхней челюсти

С помощью регистратора центральной окклюзии модель нижней челюсти размещается в точном соответствии с только что загипсованной моделью верхней челюсти. В данном случае не требуется регистратор протрузии для определения значения горизонтального наклона мыщелкового пути, поскольку показатели угла (SKM) и пути медиотрузии (ТКМ) уже измерены в процессе аксиографии сустава (см. пункт 2).

Рис.16. Модель нижней челюсти в положении со вставленным регистратором центральной окклюзии загипсована в артикуляторе

Рис.17. Значительное окклюзионное расхождение в положении с удаленным регистратором

После удаления регистратора центральной окклюзии в артикуляторе проявилось значительное расхождение между установленным центральным положением суставов и максимальным положением межбугрового контакта зубов, которое не удалось обнаружить клинически.

При обычном соотношении разделение цоколя модели верхней челюсти наглядно демонстрирует имеющиеся интерференции.

Рис.18. Отделение цоколя верхней челюсти при обычном соотношении моделей указывает на преждевременный окклюзионный контакт в области моляров

В принципе, подобные нарушения окклюзии ведут скорее к эффекту дистракции ВНЧС с относительно небольшой травматизацией этих структур.

6. Подтверждение предположительного диагноза /перепроверка регистрации центральной окклюзии с помощью терапевтических накусочных пластин

Хотя результаты клинического обследования пациентки иллюстрируют наличие окклюзионных интерференций, предположительный диагноз необходимо подтвердить промежуточной шинотерапией. Принцип челюстной шины очень прост: обнаруженное в артикуляторе расхождение купируется с помощью индивидуально изготовленной накусочной шины с равномерной опорой всех зубов.

Рис.19. Изготовленная в артикуляторе накусочная пластина выравнивает расхождение между центральной и привычной окклюзией

Следует предупредить о неприемлемости использования не индивидуализированных шин, т.к. можно ожидать относительно быстрого ухудшения картины заболевания. Конкретно у этой пациентки преждевременные окклюзионные контакты в области моляров стали бы ещё более выраженными.

6.1. Методика изготовления накусочной пластины (по Asselmeyer)

На основу индивидуально штампованной шины, установленной в артикуляторе с минимально возможным просветом, целенаправленно наносится пластмасса до достижения равномерной опоры всех боковых зубов. В отличие от естественных зубов и реставраций в данной ситуации контакты имеют только несущие вершины бугорков, антагонистически упирающиеся в шину.

Рис.20. В случае верхнечелюстной шины контактировать с ней должны только щёчные бугорки нижних зубов; при использовании нижнечелюстной шины контакты с шиной могут иметь только нёбные бугорки верхних зубов

Пациентке была установлена верхнечелюстная шина, поскольку только в этом случае принципиально возможно заново создать индивидуальное ведение передних зубов, обладающее дополнительным эффектом расслабления мускулатуры. Для оптимизации ведения передних зубов мы используем прибор Contur-Curven-Former (CCF).

Рис.21. На шине хорошо заметны контакты антагонистических вершин бугорков. Окружающая зона представляет собой плоские впадины с первоначальной степенью свободы движения по всем направлениям

Рис.22. С помощью CCF формируются индивидуальные для каждого пациента признаки резцового зубного ведения

6.2. Установка

Необходимо проследить, чтобы установка шины выполнялась без напряжения. Аналогично процедуре с регистратором центральной окклюзии расслабленная нижняя челюсть подводится к накусочной пластине, и посредством тонкой окклюзионной фольги (10-20 мкм) проверяется, имеют ли несущие вершины бугров равномерные контакты с накусочной пластиной; в противном случае проводится коррекция с помощью фрезы.

Рис.23. Примерка шины

Затем осуществляется контроль эксцентрических движений: в начальной фазе нужно стремиться к легкому резцовому зубному ведению; в данном случае было откорректировано индивидуально созданное фронтальное ведение. Пациенту рекомендуется сначала носить пластину как можно больше (особенно ночью), не пользоваться ею во время приёма пищи или при длительном разговоре (доклады и так далее), но обязательно носить в стрессовых ситуациях.

Рис.24. Через несколько недель после начала шинотерапии пациентка избавилась от головных болей, болей в области ВНЧС и от шума в ушах

6.3. Контроль и коррекция

Первый контроль должен иметь место в течение первых трех дней, в крайнем случае – по телефону. В последующие недели, как правило, требуются регулярные встречи, поскольку по мере расслабления мышц изменяется положение нижней челюсти, к которому необходимо адаптировать шину. Примерно через 6 месяцев отсутствия жалоб была проведена новая регистрация центральной окклюзии и артикулирование нижней челюсти пациентки с целью окончательного анализа окклюзии и дальнейшего планирования работы. Это могут быть, например, ортодонтические мероприятия, симулируемые в артикуляторе с помощью диагностического набора; планирование реставраций путем диагностического пришлифовывания и нанесения воска.

6.4. Очки для прикуса

Наша пациентка не выбрала ни одной из вышеперечисленных возможностей. Более того, накусочную пластину она использует только ночью и в стрессовых ситуациях. До настоящего времени у неё нет головных болей, проблем с ВНЧС и шумов в ушах – несмотря на чрезвычайно интенсивную и ответственную профессиональную деятельность. Недавно в ходе контрольного посещения пациентка сообщила, что во время отпуска вообще не прибегала к помощи шины.

Stachniss еще в 1981 году обоснованно назвал накусочную пластину «очками для прикуса».

©По материалам Альманаха современной прикладной стоматологии «ДентМастер»


Возврат к списку